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Formulaire de rapport d’accident / incident
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Rapport d'accident / incident (mineur)
Accident
Incident
Événement
Observation
Autre
Personne impliquée (1)
*
First
Last
Personne impliquée (2)
First
Last
Personne rapportant
*
First
Last
Témoin
*
First
Last
touchées page Témoin
Date/heure de l’accident
*
Date
Heure
Lieu de l’accident
Veuillez décrire l’événement
Parties touchées ?
--- Sélectionner un choix ---
Tête
Cou
Oreilles
Nez
Bras droit
Bras gauche
Main droite
Main gauche
Doigt
Bouche
Ventre
Épaule droite
Épaule gauche
Dos
Jambe droite
Jambe gauche
Genoux droit
Genoux gauche
Pied droit
Pied gauche
Cuisse
Sexe
Autre
Si applicable
Perte conscience ?
--- Sélectionner un choix ---
Oui
Non
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