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Fiche Santé 2022
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Étape 1 - Fiche Santé - Information générale
-
Étape
1
sur 3
Formulaire Fiche Info Santé 2022 - Contexte Covid 19
Veuillez compléter le présent formulaire Fiche - Info Santé 2022 le 1er jour de fréquentation des programmes du Relais des jeunes Gatinois. L'info nous sera très utile afin de vous contacter. La santé et la sécurité des enfants est notre priorité. En cas de problème nous prenons les mesures d'urgence usuelles. Nous contactons les intervenants (ambulance, policier, pompier et autre). En même temps nous tentons de rejoindre les parents et autres personnes que vous aurez identifié en cas d'urgence.
De plus, nous demandons aux parents qui viennent chercher leur enfant de s'identifier à l'aide d'une carte acceptée : Permis de conduire, Carte Accès Gatineau, Carte assurance maladie ou autres.
Suivant
A- Information sur les parents
Coordonnés du parent (1)
Mère
Père
Tuteur
Autre
Nom du parent (1)
*
Prénom
Nom
Courriel (1)
Téléphone (maison)
Téléphone (travail)
Cellulaire
Coordonnés du parent (2)
Mère
Père
Tuteur
Autre
Nom du parent (2)
Prénom
Nom
Courriel (2)
Téléphone (maison)
Téléphone (travail)
Cellulaire
Précédent
Suivant
B- Information sur le participant (jeune)
Nom du participant (jeune)
*
Prénom
Nom
Votre enfant est dans quel Camp ?
*
Camp Découverte 5-7 ans
Camp Explorateur 8-10 ans
Camp Sports-Aventures 11-13 ans
Camp de quartier 5-12 ans
Camp Volley 10-14 ans
Camp Le Semeur
Congé de mars 5-8 ans
Congé de mars 9-13 ans
Autre service
Age du participant (jeune)
*
Age du participant
4 ans
5 ans
6 ans
7 ans
8 ans
9 ans
10 ans
11 ans
12 ans
13 ans
14 ans
15 ans
16 ans
17 ans
18 ans et +
Est-ce que le participant a une condition particulière ?
*
Non
Oui
TDAH
TDA
TED
Handicape
Qui sont les personnes que nous devons rejoindre en cas d'urgence
*
Parent (1)
Parent (2)
Autres
Autres personnes
Qui sont les personnes autorisées à venir chercher l'enfant le soir au Service de garde si applicable ?
*
Parent (1)
Parent (2)
Autres
Les personnes autorisées à venir chercher l'enfant consentent à s'identifier.
*
Oui
Permis de conduire, Carte Accès Gatineau, Carte Assurance maladie ou autres.
Autres personnes
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Je confirme l'information
*
Oui
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